استرداد المطالبات الطبية

يرجى تعبئة جميع الحقول المطلوبة لتقديم طلب استرداد المطالبة.

بيانات المريض والبوليصة

اسم المريض *

رقم بطاقة التأمين *

رقم الهوية الإماراتية *

تاريخ العلاج *

مكان العلاج *

قيمة المطالبة المطلوبة (درهم) *

اسم البنك *

رقم الهوية الإماراتية لصاحب الحساب *

رقم الحساب البنكي *

رقم الآيبان *

رقم الجوال *

+971

البريد الإلكتروني *

تحميل المستندات *

الرسالة *